Cobertura de lesões em pé e terço inferior da perna com retalho fasciocutâneo reverso da panturrilha (Carriquiry) / Coverage of the lower third of the limb and foot injuries using reverse sural fasciocutaneous flap described by Carriquiry

Introdução: Lesões no terço distal dos membros inferiores, com exposição de ossos, articulações, tendões e vasos sanguíneos, não são passíveis do uso de enxertos de pele. Isto ocorre porque o leito vascular é exíguo e pela pobre granulação das feridas, podendo apenas ser corrigidas com retalhos musculares, miocutâneos, fasciocutâneos ou transferência microcirúrgica. Métodos: O retalho em seu limite inferior é demarcado a partir de 5 cm acima dos maléolos. Superiormente, é marcado num comprimento suficiente para cobertura total da lesão. Realizada incisão em demarcação prévia, e elevados pele e tecido subcutâneo juntamente com a fáscia muscular. O nervo sural é preservado em seu leito original. A elevação do retalho se dá até o ponto inferior marcado (o pedículo). Neste ponto, o retalho é transposto numa angulação suficiente para alcançar a lesão. Resultados: Oito casos foram operados utilizando o retalho descrito. Todos apresentavam exposição de ossos e tendões em região distal da perna, dorso do pé ou ambos, nos quais foram utilizados o retalho fasciocutâneo reverso da perna com a técnica proposta por Carriquiry. Os casos apresentaram resultados estético e funcional satisfatórios. Conclusão: O retalho utilizado se presta à correção de lesões do terço inferior da perna e do pé. É relativamente fácil de ser confeccionado, com bom suprimento vascular, e não há perda funcional do leito doador.

Introduction: Skin grafts are not effective to cover lesions in the distal third of the lower limbs that expose the bones, joints, tendons, and blood vessels due to a limited vascular bed and poor granulation of the wounds. These lesions can only be corrected with microsurgical transfer or muscle, myocutaneous, or fasciocutaneous flaps. Methods: The lower border of the flap was marked 5 cm above the malleolus. The upper border was marked after providing sufficient length for complete coverage of the lesion. The incision was performed at the marked upper border, and the skin and subcutaneous tissue were elevated together with muscle fascia. The sural nerve was preserved in its original bed. The flap was lifted to the marked lower border (the pedicle). At this point, the flap was transposed at a sufficient angle to cover the lesion. Results: Eight cases of surgery were conducted using the flap described above. All cases had exposed bones and tendons in the distal region of the limb, back of the foot, or both, in which the reverse sural fasciocutaneous flap with the technique proposed by Carriquiry was used. The cases showed satisfactory esthetic and functional results. Conclusion: The used flap can correct lesions of the lower third of the limbs and foot. It is relatively easy to make, with good vascular supply, and there is no functional loss of the donor area.

Avaliação crítica das técnicas cirúrgicas de correção do equino / Critical evaluation of the surgical techniques to correct the equinus deformity

RESUMO A deformidade em equino leva a diversos transtornos da marcha, ao causar alterações no apoio do pé e afetar regiões anatômicas mais distantes, como o joelho, quadril e tronco. Geralmente é secundária à retração, encurtamento ou espasticidade do tríceps sural, de modo que algumas intervenções cirúrgicas podem ser necessárias para corrigi-la. Trata-se de um dos procedimentos mais antigos da Ortopedia, antes realizado apenas no tendão calcâneo e que, ao longo do tempo, evoluiu com técnicas diferentes de acordo com o grau de deformidade, doença de base e perfil do paciente. Busca-se corrigir a deformidade, com a menor interferência possível na força muscular e, com isso, diminuir a incidência de complicações, como marcha agachada, arrastada e pé calcâneo. Do ponto de vista anatômico, o tríceps sural apresenta cinco regiões que podem ser abordadas cirurgicamente para correção do equino. Em virtude da complexidade do paciente com equino, os ortopedistas devem ter experiência com ao menos uma técnica em cada zona. Neste texto são abordadas e analisadas criticamente as técnicas mais importantes para correção do equino, principalmente de modo a evitar complicações. Foi realizada uma busca sobre técnicas cirúrgicas mais comuns de correção do equino em livros clássicos e identificação e consulta aos artigos originais. Em seguida, fez-se uma busca em bases de dados nos últimos dez anos.

ABSTRACT The equinus deformity causes changes in the foot contact and may affect more proximal anatomical regions, such as the knee, hip and trunk, potentially leading to gait disorders. The equinus is usually secondary to retraction, shortening and/or spasticity of the triceps surae, and it may require surgical correction. Surgery for the correction of equinus is one of the oldest procedures in Orthopedics, and it was initially performed only at the calcaneus tendon. The technique has evolved, so that it could be customized for each patient, depending on the degree of deformity, the underlying disease, and patient´s profile. The aim is to correct the deformity, with minimal interference in muscle strength, thus reducing the incidence of disabling complications such as crouch gait and calcaneus foot. We conducted a literature search for the most common surgical techniques to correct the equinus deformity using classic books and original articles. Further, we performed a database search for articles published in the last ten years. From the anatomical perspective, the triceps surae presents five anatomical regions that can be approached surgically for the equinus correction. Due to the complexity of the equinus, orthopedic surgeons should be experienced with at least one procedure at each region. In this text, we critically approach and analyze the most important techniques for correction of the equinus, mainly to avoid complications.

Endoscopic Sural Nerve Removal in Obstetric Brachial Plexopathy Using Basic Endoscopy Instruments: Technical Note

Introduction The sural nerve (SN) is commonly used for grafting following resection of a neuroma-in-continuity in neonatal brachial plexus lesions (NBPL). The main drawbacks of the current open techniques are large scars and contractures in the late postoperative stage, which may, in severe cases, cause equinovarus contractures. Objective To describe the feasibility and the technical aspects of endoscopic SN harvesting with the use of basic endoscopy instruments and small incisions. Methods Prospective observational study of NBPL subjected to endoscopic nerve harvesting between February of 2012 and February of 2014 in a consecutive series. Patients were operated at the Felício Rocho Hospital (Hospital Felício Rocho) and the Clinical Hospital, Federal University of Minas Gerais (Hospital das Clínicas UFMG), Belo Horizonte/MG, in Brazil. The study outcomes assessed were: scar size, presence or absence of contractures in the calf, bleeding volume (measured by the number of gauzes used) and number of incisions. Only patients with a follow-up longer than 6 months were included. Results Seven patients were selected and twelve endoscopic nerves were endoscopically harvested. The average surgery time was 45 minutes. Nine SNs were harvested through two incisions, and three nerves through three incisions. The estimated bleeding was less than 5ml and there were no complications or contractures during the follow-up period of 6 months to 4 years. Conclusion Sural nerve harvesting in children with NBPL is feasible and it offers the advantage of needing only two or three small incisions using basic endoscopy instruments.

Introdução O nervo sural é a melhor opção para enxertia nas reconstruções microcirúrgicas da plexopatia braquial obstétrica. O método clássico aberto com incisão longitudinal desde o tornozelo até a fossa poplítea ou em incisões em degraus possuem as desvantagens de cicatrizes amplas e contraturas em equinovarus (pé torto). Atualmente, o emprego de endoscópios específicos para a retirada de enxertia de nervos e vasos mostra resultados satisfatórios em relação ao encurtamento do tempo cirúrgico e à redução no tamanho das incisões, mas tem como inconveniente o alto custo de aquisição e manutenção. Objetivo Discutir a viabilidade e descrever nota técnica da retirada do nervo sural utilizando instrumental básico de endoscopia e pequenas incisões. Métodos Estudo observacional prospectivo em pacientes com plexopatia braquial obstétrica submetidos a retirada do nervo sural por endoscopia no período de fevereiro de 2012 a fevereiro de 2014 no Hospital Felicio Rocho e no Hospital das Clinicas UFMG, Belo Horizonte/MG, Brasil. Resultados Sete pacientes foram selecionados e foram retirados doze nervos surais por endoscopia. O tempo médio da cirurgia foi de 45 minutos. Nove nervos surais foram retirados por duas incisões, e três nervos foram retirados por três incisões. O sangramento foi inferior a 5ml e não houve complicações no pós-operatório imediato e tardio em acompanhamento entre 6 meses e 4 anos. Não foram observadas contraturas no período observacional. Conclusão O nervo sural pode ser retirado utilizando duas ou três pequenas incisões por meio de instrumental endoscópico básico em crianças com plexopatia braquial obstétrica.

Biópsia do nervo sural: técnica, indicações e resultados / Sural nerve biopsy: technique, indications and results

A biópsia de nervo pode ser útil no diagnóstico de neuropatias periféricas quando não forpossível determinar a causa por métodos convencionais como eletromiografia ou testes desensibilidade. Nós revisamos as indicações desse procedimento, descrevemos a técnica ediscutimos os resultados.

A sural nerve biopsy may be useful to enable the clinician to diagnose of peripheral neuropathy,when no clear underlying cause has been determined with conventional assessmentsuch as electrophysiology or quantitative sensory testing. We review the indications of thisprocedure, describe the technique, and discuss the results.

Regeneração axonial proveniente de nervo intacto para nervo parcialmente lesado utilizando neurorrafia término-lateral: trabalho experimental no plexo braquial de ratos / Axonal regeneration from a intact nerve to a partially injury nerve using end-to-side neurorraphy: experimental study in rats brachial plexus

Neste trabalho, propomos um modelo experimental para tratamento de lesões parciais do plexo braquial e estudamos a regeneração axonial em enxertos de nervo suturados com neurorrafia término-lateral entre os troncos do plexo braquial, mais precisamente entre o tronco superior e tronco inferior e entre tronco médio e tronco inferior. Foram utilizados 30 ratos Wistar, adultos, machos, divididos nos grupos Desnervado (GD), Neurorrafia (GN) e Controle (GC). Em um primeiro momento cirúrgico foi retirado um segmento de 1 cm do nervo cutâneo sural caudal direito. Em seguida, realizada a avulsão total das raízes de C8 e T1 (tronco inferior). No Grupo Neurorrafia o enxerto de nervo autólogo foi dividido em dois segmentos. Um segmento fixado à face lateral intacta do tronco superior a ao tronco inferior avulsionado, sem janela epineural, e o outro segmento fixado entre a face lateral do tronco médio e tronco inferior. No grupo desnervado, somente foi realizada a avulsão do tronco inferior. O grupo controle não foi submetido a procedimento cirúrgico. Foi realizado o Grasping Test e também estudo eletrofisiológico. Amostras dos enxertos e músculo foram coletadas no período de 16 semanas após a cirurgia e processadas para microscopia óptica. As imagens capturadas dos cortes semifinos foram utilizadas para as análises quantitativas dos axônios regenerados. A observação histológica confirmou a presença de axônios mielínicos nos enxertos e tronco inferior de ambos os grupos. A análise estatística foi realizada com a Análise de Variância (ANOVA), seguida pelo Teste de Tukey, quando detectada diferença estatística...

Retalho sural para reconstrução do pé / Sural flap for reconstruction of the foot

Introdução: as perdas de substância localizadas no pé mostram-se bastante desafiadoras quanto a sua reconstrução. Os retalhos livres microcirúrgicos eram primeira escolha quando se necessitava de uma cobertura mais elaborada. Com a publicação de Masquelet e Col. (1992), abriu-se uma nova possibilidade de tratamento dessas lesões. Objetivo: mostrar que o retalho neurocutâneo sural constitui-se numa alternativa efetiva para o tratamento de lesões extensas no pé. Métodos: o retalho sural foi utilizado em 24 pacientes, no período de 1990 a 2006. Descreve-se a técnica de confecção deste retalho para cobrir lesões situadas no pé. Resultados: todos os defeitos foram corrigidos, com baixo índice de complicações. Discussão: Os retalhos microcirúrgicos, por muito tempo, foram a opção principal para o tratamento de lesões extensas localizadas no pé. Para a realização deste procedimento faz-se necessária a participação de equipe especializada e material especial. O retalho neurocutâneo sural substitui, em parte, os retalhos microcirúrgicos, com a vantagem de apresentar menor dificuldade técnica, confecção mais rápida, pequena morbidade e ser eficaz. Conclusão: o retalho neurocutâneo sural é eficiente na cobertura de lesões com perda de substância no pé e substitui, em muitos casos, o retalho microcirúrgico.

Background: the reconstructions related to loose of foot substance are challenging. The microsurgical flaps were the first choice when a more elaborated coverture was needed. With Masquelet e Col's publication (1992) a new possibility of treating those lesions was opened: the sural neurocutaneus flap. Objective: to show that the sural neurocutaneus flap is an effective alternative to treat extensive injuries on the foot. Methods: the sural neurocutaneus flap was used to cover the traumatic injuries on the foot of 24 patients, between the years of 1990 and 2006. This flap is made from the vascularization that follows the sural nerve and has become an excellent option for the treatment of lost of foot substance. Resultads: all the flaps were corrected with a low complication average.Discussion: the microsurgical flap asforalong time the main option when itcametotreating extensive injuries on the foot. The sural neurocutaneus flap replaces, partially, this flap, with the advantage of presenting a lower technical difficulty and also for being produced quicker, with small morbidity. Conclusions: the sural neurocutaneus flap is efficient in covering injuries with lost of foot substance.

Reconstrucción de lesiones de extremidad inferior con Colgajo de Arteria Sural Superficial, experiencia de 10 años / Reconstruction of lower extremity lesions with superficial sural artery flap: a ten-year experience

La cobertura de heridas complejas en extremidades inferiores es un desafío de difícil manejo. Se realizó un estudio retrospectivo, analizando el resultado y las complicaciones en el uso del colgajo sural a pedículo distal para cobertura de defectos de extremidad inferior. Material y Método: Revisión de fichas clínicas de todos los pacientes sometidos a colgajo sural en los Hospitales Militar y Trabajador de Santiago entre los años 1995 y 2005, analizando características epidemiológicas, técnica quirúrgica y complicaciones del procedimiento. Resultados: Colgajos surales totales: 40 casos. Etiología de lesión: Fracturas: 33 casos (82,5%), heridas complejas (infectadas, inestables) 4 casos (10%), desforrramiento: 2 casos (5%) y quemadura: 1 caso (2,5%). En 20 casos no hubo complicación, y dentro de las complicaciones se encontraron necrosis parcial: 8 casos (20%), infección: 5 casos (12,5%), epidermolísis: 4 casos (10%) y seroma en 3 casos (7,5%). No se reportaron casos de necrosis total. Conclusión: El colgajo sural a pedículo distal es una alternativa válida de cobertura en lesiones complejas de extremo distal de extremidad inferior, con complicaciones de manejo aceptables, y con buen resultado a largo plazo.

Background: The covering of complex wounds of lower extremities is a difficult challenge. Aim: To analyze the results and complications on the use of sural flaps with distal pedicle for the covering of lower extremity defects. Material and Methods: We reviewed the clinical records of all the patients that had sural flaps between 1995 and 2005 at the Military Hospital and Workers Hospital of Santiago, Chile. We analyzed the epidemiologic characteristics, surgical techniques and complications of the procedure. Results: We found 40 cases of sural flaps. The etiology of the lesions were fractures in 33 cases (82.5%), complex wounds: four cases (10%), skin tearing and muscle laceration in 2 cases (5%) and burns 1 case (2.5%). In 20 cases there were no complications. Eight cases had partial necrosis (20%), five had infections (12.5%), four had epidermolysis and three had a seroma (7.5%). There were no reports of total necrosis. Conclusions: Sural flaps with a distal pedicle are a valid alternative for the covering of complex wounds of the distal portion of lower extremities, with a low rate of complications and good long term results.

Defectos de las partes blandas en el tercio distal de la pierna y el pie: utilizacion de un colgajo neurocutaneo del nervio safeno externo para la cobertura / Soft tissue defects in the distal third of leg and foot: use of neurocutaneous sural flap for coverage

Introduccion: Los defectos de cobertura en el tercio distal de la pierna y el pie representan un gran problema para el cirujano ortopedico. Presentamos 12 casos en los que se utilizo un colgajo neurocutaneo del nervio safeno interno para la cobertura de las partes blandas. Materiales y metodos: Presentamos 12 pacientes a los cuales se realizo un colgajo neurocutaneo, entre julio de 2001 y diciembre de 2003. Once eran varones y una mujer, con una edad promedio de 35,4 años (9 a 55 años). El tamaño de los colgajos vario entre 4 x 2 cm y 12 x 8 cm, segun el defecto que se debia cubrir. Resultados: Todos los colgajos sobrevivieron. Uno de ellos presento una retraccion del 20 por ciento. Conclusiones: La realización del colgajo neurocutáneo del nervio safeno externo es una alternativa valida para la cobertura de lesiones de las partes y presenta bajo índice de morbilidad

successful case of sural nerve cable grafting after a gunshot wound to the Knees

To describe a successful case of sural nerve cable grafting to the leg following a gunshot injury. A 28-year-old man was shot at close range, sustaining extensive damage to the left popliteal fossa. Initial exploratory operation revealed a pierced sciatic nerve proximal to its bifurcation into the tibial and common peroneal branches. The 60% division 3.5-cm common peroneal deficit and the complete transection of the tibial division were repaired using an ipsilateral sural cable nerve graft that was not reversed. Initial reassessment in the clinic setting revealed a denervation atrophy of all 3 leg compartments and paraesthesia below the left knee sparing the sural nerve. After 3 months, the patient had a significant improvement in both power and sensation which was felt to be due to a resolution of a neuropraxic component to the nerve injury. Reassessment at 9 months and later at 14 months revealed an almost full recovery, suggestive of the success of the nerve grafting procedure. This report shows that, given favourable conditions, a good result is possible following use of cable nerve grafting to treat nerve damage from gunshot

Early myelin breakdown following sural nerve crush: a freeze-fracture study

In this study we describe the early changes of the myelin sheath following surgical nerve crush. We used the freeze-fracture technique to better evaluate myelin alterations during an early stage of Wallerian degeneration. Rat sural nerves were experimentally crushed and animals were sacrificed by transcardiac perfusion 30 h after surgery. Segments of the nerves were processed for routine transmission electron microscopy and freeze-fracture techniques. Our results show that 30 h after the lesion there was asynchrony in the pattern of Wallerian degeneration, with different nerve fibers exhibiting variable degrees of axon disruption. This was observed by both techniques. Careful examination of several replicas revealed early changes in myelin membranes represented by vacuolization and splitting of consecutive lamellae, rearrangement of intramembranous particles and disappearance of paranodal transverse bands associated or not with retraction of paranodal myelin terminal loops from the axolemma. These alterations are compatible with a direct injury to the myelin sheath following nerve crush. The results are discussed in terms of a similar mechanism underlying both axon and myelin breakdown

Comparison of nerve graft integration after segmentar resection versus epineurial burying in crushed rat sciatic nerves

The aim of the present paper is to compare and correlate the take of nerve segments in a severely crushed nerve. Forty adult Wistar rats had their right sciatic nerve crushed by a "Péan-Murphy" forceps for 40 minutes. In Group 1 (n=20), a segmentar resection in the crushed sciatic nerve was made. A sural nerve segment from the opposite hindpaw was placed in the gap. In Group 2 (n=20), a longitudinal incision in the epineurium of the lesioned sciatic nerve was made. A sural nerve segment was buried underneath the epineurium. The crushed sciatic nerves undergone Wallerian degeneration and endoneurial fibrosis. Sciatic nerves from Group 2 had significant better histological aspects than those from Group 1. Sural nerve grafts presented better degrees of regeneration than crushed sciatic nerves. Sural nerve grafts from Group 2 (burying method) integrated as well as those from Group 1 (segmentar resection).

Anatomia cirugica do nervo sural / Surgical anatomy of the sural nerve

O nervo sural e comumente utilizado como enxerto nas reconstrucoes de nervos porque apresenta acesso facil e sequela minima, apos sua retirada. Apesar de apresentar constancia na sua localizacao topografica, as variacoes anatomicas do nervo sural sao frequentes. Assim, foram dissecadas 38 pernas em 19 cadaveres visando determinar o padrao de formacao do complexo nervo sural. Os dados obtidos foram divergentes da literatura, quando a frequencia de ocorrencia dos dois padroes classificamente conhecidos (Padrao I e II). Alem disso, tambem foi possivel identificar dois outros padroes (Padrao III e IV) de formacao do nervo sural, que ainda nao havia sido descrito previamente. O Padrao I, no qual o servo sural e proveniente da uniao do nervo cutaneo sural medial e do nervocomunicante poroneal, foi encontrado em 21 por cento dos casos. A frequencia na literatura e de 65,6 por cento a 80 por cento. O Padrao II, no qual o nervo sural origina-se a partir do nervo cutaneo sural medial com frequencia na literatura de 20 a 34,2 por cento, foi identificado em 52,6 por cento dos casos...

Restoration of sensitivity after removal of the sural nerve: a new application of latero-terminal neurorraphy

Os autroes propöem o emprego da neurorrafia término-lateral do coto distal do nervo sural na face lateral do nervo fibular superficial para evitar anestesia ou hipestesia na face lateral do pé após a retirada do nervo sural para enxertia. A proximidade anatômica entre os nervos em questäo tornam o procedimento simples, sem aumentar o tempo cirúrgico. A neurorrafia término-lateral proposta näo prejudica as estruturas inervadas pelo nervo doador